Construire ensemble la culture du signalement : défi relevé par SOLILA

À l'occasion de la Journée régionale qualité et sécurité des soins qui s'est déroulée le 6 mars 2025 au Centre des Congrès de Nancy, le groupe SOLILA, par la voix de son Directeur Général Frédéric SERGENT, a témoigné de son expérience dans la mise en place d'une démarche incitative de signalement d'événements indésirables.

Plus qu'un simple processus, c'est un changement de culture qui s'est véritablement opéré. Au cœur de cette réussite, la volonté de développer une culture positive de l'erreur.

Briser les silences, encourager la transparence

Pendant longtemps, signaler un évènement potentiel pourrait être perçu comme une prise de risque, faisant craindre des conséquences. L'absence de méthodologie partagée rend aléatoire les retours d'information aux désincarnés mais aussi l'analyse des situations. Autant de freins qui limitaient la déclaration des incidents et entraînaient l'amélioration continue des pratiques.

Avec la programmation des évaluations HAS prévue en 2024, SOLILA s'est saisi de ce critère impératif comme d'un levier pour faire du signalement des événements indésirables une force. Pour réussir, une approche fondée sur une culture juste et non punitive a été instaurée, régulariser la transparence au service de la qualité des accompagnements.

Une organisation pensée pour libérer la parole

Un Comité de Pilotage pluridisciplinaire s'est formé auprès de la SRA Grand Est et a pu définir ensuite une méthodologie de signalement commune à l'ensemble des ESSMS du groupe SOLILA. De nombreuses sessions de formation ont ensuite été proposées, permettant à d'anciens 158 professionnels sur la période 2023-2024, impliquant toutes les catégories de professionnels : directeurs, médecins coordonnateurs, IDE, psychologue, Éducateurs spécialisés, AES, ASL, fonctions support Siège, …

Le lancement de cette démarche globale a été acté en novembre 2023 avec le déploiement d'un outil commun de signalement, la mise en place de Commissions « Évènement indésirable » au sein de chaque établissement et service mais aussi d'une commission Siège, qui est destinatrice de chaque signalement réalisé.

Pilier central de cette méthodologie, une charte d'engagement au signalement signée de la Direction Générale, affirmant ainsi sa volonté de développer une culture positive de l'erreur au sein des ESSMS et contribuer ainsi à l'amélioration continue de la qualité des accompagnements.

Une dynamique qui porte ses fruits

Quelques mois après sa mise en place, les résultats témoignent de l'appropriation de cette démarche par les équipes :

•  974 signalisations ont été enregistrées ;
•  32 signalements d'événements indésirables graves (EIG/EIGS) ont été signalés aux autorités ;
• 93,6 % des Évènements Indésirables signalés ont été traités.
  
  

Ces chiffres ne sont pas qu'une mesure de l'activité, ils renvoient une transformation : le signalement n'est plus une contrainte, mais un levier d'amélioration. Chaque déclaration devient une opportunité de questionner les pratiques, de renforcer la vigilance et d'adapter les organisations.

De l'alerte à l'action : un engagement collectif

Derrière ces résultats, il y a une mobilisation quotidienne de l'ensemble des équipes. Un dialogue constant s'est établi entre les commissions EI d'établissement et la commission EI Siège, garantissant une écoute et une prise en compte des remontées. Là où le doute ou l'hésitation pouvait auparavant freiner l'initiative, une dynamique collective a émergé.

Bien sûr, des défis demeurent : assurer une réactivité constante face aux situations complexes, maintenir la formation des équipes, continuer à faire vivre cette culture du signalement, trouver les ressources en temps et en professionnels pour analyser ces signaux. Mais une chose est certaine : en mettant en place un cadre structuré et en valorisant l'engagement des professionnels, SOLILA a inscrit durablement la transparence et l'amélioration continue au cœur de ses pratiques.